FORMULAIRE SKI LANDGRAAF 05.02.2019

Nom :

Prénom  :

N° carte RCAE 2018-2019 :

Vous êtes :
étudiant(e) personnel ULiège ancien(ne) étudiant(e) ULiège extérieur

Adresse :
Rue :   n° :
C.P. :     Localité : 
Téléphone / GSM : 
Adresse e-mail :

Je souhaite faire du SKI Je souhaite faire du SURF

Niveau :
débutant (jamais fait de ski)
moyen
fort (parallèle, poudreuse)

Niveau :
débutant (jamais fait de surf)
moyen
fort

DEPLACEMENT :

Je souhaite bénéficier du déplacement en CAR
Je m'y rendrais par mes propres moyens

FRAIS DE PARTICIPATION A LA SOIREE :

MEMBRE RCAE 2018-2019 : 28 € (assurance comprise)

J'effectue le versement bancaire de 28 € (minimum 1 semaine avant l'activité) au compte BE40 0682 0827 2363 en indiquant en communication "nom + prénom + ski 05.02.19"
Je paierai les 28 € en espèces lors de ma visite au secrétariat du RCAE

NON MEMBRE : 38 € (assurance comprise)

J'effectue le versement bancaire de 38 € (minimum 1 semaine avant l'activité) au compte BE40 0682 0827 2363 en indiquant en communication "nom + prénom + ski 05.02.19"
Je paierai les 38 € en espèces lors de ma visite au secrétariat du RCAE

  

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